非健保身分、非必要性住院　恐違保險契約條件

台灣保險滲透率全球名列前茅，國人平均每人持有2張以上保單，而其中又以醫療險為最多人投保，近兩年投保率曾一度逾370%。民眾投保「住院醫療險」時，大多數的人主要是希望透過「住院日額」和「實支實付」來貼補健保不給付的部分負擔醫療項目，但面臨特定診療情況時，保險公司不一定會全額給付醫療保險金，其中以「非健保身份就診」、「非必要性住院診療」最為常見。

目前民眾普遍以健保身分投保住院醫療險，不過一旦發生「海外就醫」和「前往未符合『醫院』定義的醫療院所治療」等兩種情況，保戶將被視為「非健保身分就診」，進而影響保險理賠。第一金人壽表示，假設在海外因疾病或意外住院治療，若保戶投保實支實付醫療險，因為是以非健保身分就醫，會以實際支付費用不低於65%之特定比例給付，無法全額給付保險金，不過只要回國後向健保局申請核退，即可依其收據，向保險公司申請限額內的住院醫療理賠給付。此外，坊間有不少「專科診所」，提供門診手術和短期留院觀察醫療項目，由於這類醫療院所，與住院醫療險所定義的「醫院」不同，即便術後留院觀察，最終也只能算是「門診」治療，不算醫院「住院」的定義，很可能無法獲得住院日額醫療險的理賠給付，需多加留意。

就「非健保身分就診」一例來看，假設陳小姐前往中國出差，不料過馬路時發生車禍，導致小腿粉碎性骨折，當地友人帶她到鄰近的小醫院急診治療，醫生診斷她需要住院，五天下來花費了相當於台幣7萬元的醫療費；海外就醫皆是以「非健保身分」診療，幸好陳小姐回台灣後，在友人的協助下，前往健保局辦理「自墊醫療費用」的核退，隨後向保險公司出示核退收據，享有完善的保障，讓住院醫療險理賠不打折；倘若未經核退，只投保單純的住院日額或實支實付醫療險，陳小姐就無法請領完整的保險金給付，而損及自身保障權益。

一般來說，符合住院醫療險理賠要件為：經醫師診斷須入住醫院，辦理正式手續在醫院接受治療；如在住院診療期間，發生明顯與住院醫療常規不符合者，都可能被視為「非必要性住院診療」。第一金人壽總經理林元輝表示，比較常見的情況是，醫生診斷患者復原狀況良好，不需繼續住院接受治療，患者主動要求自費住院，如果醫院當時有足夠的病床，醫院可能願意讓患者多住幾天，雖然看似無妨，但只要住院的時間太久、不合乎醫療常規，保險公司就會針對個案進行審查，以維持理賠的公平公正性。

以「非必要性住院診療」舉例說明－王先生因「鎖骨骨折」開刀，住院8天，其中３天為健保身分住院，而5天則是自費住院。假設保險公司認為，鎖骨骨折的術後復原，住院最多3-4天，如今王先生另自費5天，且在自費住院期間的病歷記錄上，未出現王先生所提到的「傷口潰爛」、「醫生診斷需配合住院治療」等證明，保險公司經評估其「住院之必要性」後，很可能發生只理賠以健保身分住院３天的保險金，而自費住院5天住院醫療費完全不理賠的情況。

林元輝表示，民眾所投保的醫療險理賠與否，都還是要按照各家保險公司所訂定的保單條款而定，如能留心上述就診情況並釐清理賠條件，就能減少理賠爭議，而只要不違反雙方協議內容，保險公司通常還是會依循「保險保障」及「誠信原則」辦理理賠事宜。